INTAKEFORMULIER

Welkom! Dit formulier helpt ons om jouw situatie en doelen beter te begrijpen, zodat we een
persoonlijk plan kunnen maken dat bij jou past. Vul het formulier zorgvuldig in.

Voor- en achternaam*

Geboortedatum*

Geslacht*

Straatnaam en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnumer*

E-mailadres*

Beroep

Contactpersoon in geval van nood (naam en telefoonnummer)*

Lengte*

Gewicht*

Rekeningnummer*

Heb je op dit moment fysieke klachten of gezondheidsproblemen? (Bijv. rugpijn, knieproblemen, hoge bloeddruk, enz.):*

Heb je in het verleden operaties ondergaan? Zo ja, welke?*

Heb je een bekende medische aandoening? Zo ja, welke?*

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke?*

Ben je momenteel onder behandeling van een arts, fysiotherapeut, chiropractor of andere specialist? Zo ja, waarvoor?*

Heb je een doktersverklaring nodig voor deelname aan fysieke inspanning?*

Heb je allergieën of andere medische bijzonderheden die van belang kunnen zijn?*

Rook je? Zo ja, hoeveel per dag?*

Hoeveel uur slaap krijg je gemiddeld per nacht?*

Heb je moeite met in slaap vallen of doorslapen?*

Hoe zou je jouw huidige voedingspatroon omschrijven? (Bijv. gevarieerd, onregelmatig, dieet, enz.):*

Drink je voldoende water? Hoeveel glazen/dag gemiddeld?*

Hoeveel stress ervaar je in je dagelijks leven? (Schaal 1-10):*

Hoe ga je doorgaans om met stress?*

Hoe vaak sport je op dit moment? Wat voor activiteiten doe je?*

Heb je ervaring met krachttraining? Zo ja, welke oefeningen of programma's heb je gedaan?*

Heb je eerder een personal trainer gehad? Wat vond je daarvan?*

Wat vond je leuk en minder leuk aan je vorige trainingen/sportactiviteiten?*

Zijn er beperkingen of bewegingen waar je je ongemakkelijk bij voelt?*

Wat wil je graag bereiken met personal training en/of coaching? (Bijv. gewichtsverlies, meer energie, specifieke prestaties, enz.)*

Waarom is dit doel belangrijk voor je?*

Binnen welke tijd wil je dit doel bereiken?*

Hoeveel tijd ben je bereid te investeren in trainingen per week?*

Welke dagen en tijden zijn voor jou het beste om te trainen?*

Zijn er zaken die ik als coach/trainer moet weten om jou optimaal te begeleiden?*

Welke dienst wil je afnemen?*

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en bevestig dat ik bovenstaande informatie naar waarheid heb ingevuld.

INTAKEFORMULIER

PAGINA'S

INFORMATIE

CONTACT